上海城乡居民医保报销比例和报销条件有哪些

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上海城乡居民医保报销比例:村卫生室80%(不计入起付线);一级医院70%;二级医院60%;三级医院50%。小编整理了上海医保具体报销比例和报销条件!

2024年上海城乡居民医保报销比例和报销条件有哪些

一、上海城乡居民医保报销比例

上海市城乡居民基本医疗保险待遇表

人员

类型

门  诊

住  院

起付线

(元)

基金支付比例起付线

(元)/次

基金支付比例
70岁以上

300

村卫生室80%(不计入起付线);

一级医院70%;

二级医院60%;

三级医院50%

一级医院50元;二级医院100元;

三级医院300元

一级医院90%;二级医院80%;三级医院70%

60-69岁
19-59岁500

一级医院80%;二级医院75%;三级医院60%

中小学生和婴幼儿300
大学生300校内医务部门80%(不计入起付线);其他同中小学生待遇标准

此外,参加本市居民医保的人员,同时还可享受居民大病保险。参保居民因患重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗和部分精神病病种治疗所发生的的医疗费用,在基本医保报销后,其个人自负费用可由大病保险资金再报销60%,本市低保、低收入家庭成员报销65%。在校大学生因患血友病、再生障碍性贫血等所发生的医疗费用,一并纳入居民大病保险范围。

城乡居民医保的报销比例

中小学生和婴幼儿:

门急诊(含家庭病床)

1、门急诊起付标准300元;

2、村卫生室不计起付标准;

3、起付标准以下的医疗费用,由个人支付;

4、超过起付标准以上的医疗费用,一级医院个人自负30%,居保基金支付70%;二级医院个人自负40%,居保基金支付60%;三级医院个人自付50%,居保基金支付50%;村卫生室个人自付20%,居保基金支付80%。

住院(含急诊观察室留院观察)

1、每次住院发生的医疗费用设起付标准,具体为:一级医院50元,二级医院100元,三级医院300元;

2、起付标准以下的医疗费用,由个人支付;

3、超过起付标准以上的医疗费用,一级医院个人自负20%,居保基金支付80%;二级医院个人自负25%,居保基金支付75%;三级医院个人自付40%,居保基金支付60%。

大学生:

门急诊(含家庭病床)

1、校内门诊:校内门诊发生的医疗费用,由各院校按不低于90%支付,其余部分由个人自负;

2、校外门急诊:按照居保中小学生门急诊待遇支付,具体为:门急诊医疗费用设置起付线300元,年累计超过起付线以上的部分:一级医院个人自负30%,居保基金支付70%;二级医院个人自负40%,居保基金支付60%;三级医院个人自付50%,居保基金支付50%;村卫生室个人自付20%,居保基金支付80%。

住院、急诊观察室留院观察

1、每次住院发生的医疗费用设起付标准,具体为:一级医院50元,二级医院100元,三级医院300元;

2、起付标准以下的医疗费用,由个人支付;

3、超过起付标准以上的医疗费用,一级医院个人自负20%,居保基金支付80%;二级医院个人自负25%,居保基金支付75%;三级医院个人自付40%,居保基金支付60%。

19至59周岁人员:

门急诊(含家庭病床)

1、门急诊起付标准500元;

2、村卫生室不计起付标准;

3、起付标准以下的医疗费用,由个人支付;

4、超过起付标准以上的医疗费用,一级医院个人自负30%,居保基金支付70%;二级医院个人自负40%,居保基金支付60%;三级医院个人自付50%,居保基金支付50%;村卫生室个人自付20%,居保基金支付80%。

住院(含急诊观察室留院观察)

1、每次住院发生的医疗费用设起付标准,具体为:一级医院50元,二级医院100元,三级医院300元;

2、起付标准以下的医疗费用,由个人支付;

3、超过起付标准以上的医疗费用,一级医院个人自负20%,居保基金支付80%;二级医院个人自负25%,居保基金支付75%;三级医院个人自付40%,居保基金支付60%。

60至69周岁人员:

门急诊(含家庭病床)

1、门急诊起付标准300元;

2、村卫生室不计起付标准;

3、起付标准以下的医疗费用,由个人支付;

4、超过起付标准以上的医疗费用,一级医院个人自负30%,居保基金支付70%;二级医院个人自负40%,居保基金支付60%;三级医院个人自付50%,居保基金支付50%;村卫生室个人自付20%,居保基金支付80%。

住院(含急诊观察室留院观察)

1、每次住院发生的医疗费用设起付标准,具体为:一级医院50元,二级医院100元,三级医院300元;

2、起付标准以下的医疗费用,由个人支付;

3、超过起付标准以上的医疗费用,一级医院个人自负10%,居保基金支付90%;二级医院个人自负20%,居保基金支付80%;三级医院个人自付30%,居保基金支付70%。

70周岁以上人员:

门急诊(含家庭病床)

1、门急诊起付标准300元;

2、村卫生室不计起付标准;

3、起付标准以下的医疗费用,由个人支付;

4、超过起付标准以上的医疗费用,一级医院个人自负30%,居保基金支付70%;二级医院个人自负40%,居保基金支付60%;三级医院个人自付50%,居保基金支付50%;村卫生室个人自付20%,居保基金支付80%。

住院(含急诊观察室留院观察)

1、每次住院发生的医疗费用设起付标准,具体为:一级医院50元,二级医院100元,三级医院300元;

2、起付标准以下的医疗费用,由个人支付;

3、超过起付标准以上的医疗费用,一级医院个人自负30%,居保基金支付70%;二级医院个人自负40%,居保基金支付60%;三级医院个人自付50%,居保基金支付50%;村卫生室个人自付20%,居保基金支付80%。

二、上海医保报销条件有哪些

正常享受基本医疗保险居民医保待遇的参保患者发生的医疗费用

1.申请人已经办理参保手续、足额缴交医疗保险费 

2.合作医疗指定医疗机构就医; 

3.参保人在备案医疗机构就医发生了住院医疗费用,并先行支付现金,且保存有关单据和资料

一般情况下,医保费用的报销遵循这几条规则,只要在这些规则的范围内的医疗费用都是可以报销的:

正常享受待遇期内(医保没断缴);

在定点医疗机构就医;

符合“三个目录”范围;

在起付线以上和封顶线之内。

而相对的,在规则外的费用就不可以报销。

三、上海医保报销需要什么材料

1、社会保障卡;

2、接诊医院急诊、抢救、留观门诊病历(加盖急诊章或相关证明);

3、住院费用发票;

4、出院记录或出院小结;

5、费用明细总清单;

6、若住院行手术治疗涉及1000元以上医用材料的,需提供医用材料是国产还是进口的产地条形码证明;

7、若因外伤住院的,需提供相关部门的伤情经过证明;

8、其它特殊情况审核所需的材料。

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