宜宾城乡居民医保报销比例和报销条件有哪些

宜宾城乡居民医保报销比例:一级及以下定点医疗机构发生的普通门诊医疗费按70%的比例进行报销,在二级及以上的定点医疗机构发生的普通门诊医疗费按60%的比例进行报。小编整理了宜宾医保具体报销比例和报销条件！

一、宜宾城乡居民医保报销比例

城乡居民医保参保

一、参加居民医疗保险人员范围

除依法应当参加职工基本医疗保险(以下简称职工医保)的外, 下列人员可参加我市城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保):

(一)本市户籍的居民;

(二)长期居住本市的市外户籍居民;

(三)本市职业高中、大中专学校中市外户籍的在校学生。

二、参加居民医疗保险时间

居民医保实行按年度一次性参保缴费,2023年9月至2024年2月为我市2024年度居民医保集中参保缴费期,待遇享受期为2024年1月1日至12月31日。

三、缴费标准

2024年度个人缴费标准为每人每年380元;城乡居民最低生活保障对象、防止返贫监测对象个人缴费标准为每人每年95元;已稳定脱贫人员缴费标准为每人每年285元。

城乡居民医疗保障待遇

一、参保居民普通门诊政策

参保居民在宜宾市内或市外定点医疗机构(不含诊所)发生的普通门诊医疗费纳入门诊统筹报销,一级及以下定点医疗机构发生的普通门诊医疗费按70%的比例进行报销,在二级及以上的定点医疗机构发生的普通门诊医疗费按60%的比例进行报销,一个保险年度内,每人每年报销限额150元,限本人使用,结余不可跨年度结转使用。

二、高血压、糖尿病门诊用药保障政策

三、参保居民门诊特殊疾病政策

(一)疾病种类

第一类(19种):系统性硬化病(硬皮病)、风湿性心脏病、原发性高血压(伴有靶器官损害和临床相关病变)、糖尿病(伴有并发症)、脑血管意外后遗症、癫痫、肺结核病、类风湿关节炎、帕金森综合症、重症肌无力、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠状动脉狭窄)、慢性肾功能衰竭(非透析期)、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、甲状腺功能亢进或减退、银屑病、阿尔茨海默病、干燥综合征、重度骨质疏松。

第二类(18种):恶性肿瘤(原位癌除外)、肝硬化(失代偿期)、强直性脊柱炎、再生障碍性贫血、克罗恩病、多发性肌炎和皮肌炎、成人先心病(限肺动脉高压)、慢性骨髓炎、肌僵直萎缩症、冠状动脉粥样硬化性心脏病(支架置入或搭桥术后)、肌萎缩性侧索硬化症、川崎病、尼曼匹克病、矽肺(非工伤)、艾滋病(含艾滋病病人门诊相关检查及治疗、艾滋病感染者相关检查)、重性精神疾病(精神分裂症、分裂情感障碍、偏执型精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞)、脑血管狭窄(包括颈总动脉、颈内动脉、大脑中动脉、椎动脉、基地动脉)、脑血管狭窄(安装支架后)。

第三类(11种):血友病门诊相关检查及治疗、地中海贫血病门诊相关检查及治疗、慢性肾功能衰竭门诊透析相关检查及治疗、器官或骨髓移植门诊抗排异相关检查及治疗、系统性红斑狼疮门诊相关检查及治疗、恶性肿瘤门诊放疗或化疗、耐多药肺结核病门诊相关检查及治疗、肝豆状核变性病门诊相关检查及治疗、普拉德-威利综合征门诊相关检查及治疗、原发性生长激素缺乏症门诊相关检查及治疗、苯丙酮尿症门诊相关检查及治疗。

(二)医疗待遇

参保居民在一个自然年度发生的门诊特殊疾病医疗费用报销限额标准如下:

第一类门诊特殊疾病产生的符合报销范围的费用按70%报销,每年限额报销1000元;

第二类门诊特殊疾病产生的符合报销范围的费用按70%报销,每年限额报销3000元;

第三类门诊特殊疾病产生的符合报销范围的费用按75%报销,其中“慢性肾功能衰竭门诊透析相关检查及治疗”产生的符合报销范围的费用按77%报销。

医疗报销费用与支付的居民医保其他医疗报销费用合并计算,合并后的支付总额不超过15万元。

四、城乡居民住院待遇

参保居民住院起付标准、报销比例及最高限额:每个参保居民在一个保险年度内,除大病保险赔付外,其报销费用的总和最高限额标准为15万元。

参保居民住院,符合居民医保政策报销范围内的住院费其起付线、报销比例按下表执行:

五、医疗救助待遇

(一)医疗救助对象

特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口(防止返贫监测对象)以及不符合特困人员救助供养、低保或低保边缘家庭条件,但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者(以下简称因病致贫重病患者)6类对象。    

(二)医疗救助对象的认定部门

由民政部门认定特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者。由乡村振兴部门认定防止返贫监测对象。

(三)医疗救助的救助比例及年度限额

(四)不能享受医疗救助待遇的情况

一是非上述明确的救助对象,其产生的医疗费用不纳入医疗救助范围。二是除危急重症外,未按规定转诊的救助对象,所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。三是对未规范转诊或在省域外就医的救助对象,不享受倾斜救助待遇。

(五)救助程序

参保群众在定点医疗机构门诊及住院治疗,凭社会保障卡或医保电子凭证在就诊医院结算报销时,基本医疗保险、大病保险报销和医疗救助报销全部实现“一站式”结算。

六、国家谈判药品和部分高值药品支付政策

(一)我市城乡居民基本医疗保险参保人员单行支付药品发生的药品费用,直接纳入基本医疗保险统筹基金按比例支付,支付比例为60%。基本医疗保险支付后的剩余药品费用纳入城乡居民大病保险、医疗救助等补充保险支付范围,按规定报销。

(二)我市基本医疗保险参保人员高值药品发生的药品费用,直接纳入基本医疗保险统筹基金按比例支付,支付比例为75%。基本医疗保险支付后的剩余药品费用纳入城乡居民大病保险、医疗救助等补充保险支付范围,按规定报销。

(三)参保人员使用单行支付药品和高值药品,一个自然年度内基本医疗保险基金支付的药品费用累计不超过10万元,支付的总费用计入年度基本医疗保险最高支付限额。使用单行支付药品超10万支付限额后的费用不再纳入城乡居民大病保险和医疗救助支付范围。使用高值药品超10万支付限额后的费用继续纳入城乡居民大病保险、医疗救助等补充保险支付范围,按规定报销。

二、宜宾医保报销条件有哪些

正常享受基本医疗保险居民医保待遇的参保患者发生的医疗费用

1.申请人已经办理参保手续、足额缴交医疗保险费 

2.合作医疗指定医疗机构就医; 

3.参保人在备案医疗机构就医发生了住院医疗费用，并先行支付现金，且保存有关单据和资料

一般情况下，医保费用的报销遵循这几条规则，只要在这些规则的范围内的医疗费用都是可以报销的：

正常享受待遇期内（医保没断缴）；

在定点医疗机构就医；

符合“三个目录”范围；

在起付线以上和封顶线之内。

而相对的，在规则外的费用就不可以报销。

三、宜宾医保报销需要什么材料

1、社会保障卡;

2、接诊医院急诊、抢救、留观门诊病历(加盖急诊章或相关证明);

3、住院费用发票;

4、出院记录或出院小结;

5、费用明细总清单;

6、若住院行手术治疗涉及1000元以上医用材料的，需提供医用材料是国产还是进口的产地条形码证明;

7、若因外伤住院的，需提供相关部门的伤情经过证明;

8、其它特殊情况审核所需的材料。

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