北京最新大病医保报销范围及报销比例政策说明

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近期,本市召开市区两级医疗保障部门组建后的首次医疗保障工作会议。

据悉,2019年,本市将加大城乡居民大病保险和医疗救助向贫困人口的倾斜力度,降低起付标准,提高报销比例,逐步提高封顶线。同时,探索建立城镇职工大病保险制度。

目前,医保基金监管形势严峻,欺诈骗保现象多

医保部门分析发现,除了一卡多用、代开药等常见骗保问题外,欺诈骗保的手段也在不断提升,呈现出方式多样、隐蔽性强、团伙作案,甚至通过高科技手段骗保等趋势。另外,医疗机构的运行机制,医保政策的一些设计,北京较高的保障水平,也无形中增加了欺诈骗保的严峻性、复杂性。

例如,民营机构在逐利机制驱使下,打着社区卫生服务的牌子,引导患者过度就医,造成医疗费用快速成倍增长。社区一级医疗机构年医疗费用,最高的竟达到近亿元。

有的民营医疗机构,还利用患者在中医机构不用选择即可就医的医保政策,以及中药饮片购销差率政策,热衷西医转中医、转中西医结合和提升医院等级。还有不法公司为外埠患大病的病人虚构劳动关系,骗取医保待遇。

一些民营医疗机构将医保协议当成政府给予的护身符,通过免起付线等方式诱导患者就医;

还有的利用单病种人头按天收费政策,在本来仅审批100张床位的医院,不择手段挤下近300位病人,严重损害参保人的权益和基金安全。

2019年,本市将完善大病保险和医疗救助制度

围绕“两不愁、三保障”目标,加大城乡居民大病保险和医疗救助向贫困人口的倾斜力度,降低起付标准,提高报销比例,逐步提高封顶线。探索建立城镇职工大病保险制度,提高对大病患者和困难群众保障的精准性,从机制上解决患大病职工医药费负担重、时间长的问题。

同时,完善城乡居民医保筹资标准和动态调整机制。积极会同市财政局,在提高政府补助标准的同时,适当提高个人缴费比重,逐步缩小财政补助和个人缴费之间的结构比重差距,建立合理的财政与个人缴费分担机制。

另外,还将调整完善医疗保险三个目录,探索建立有进有出的药品目录动态管理机制,将更多救命救急的好药和本市研产的新药,纳入医保报销。

 1.报销比例

(1)门急诊报销比例

(2)住院报销比例

(3)生育费用支付范围及标准

①支付范围:

a)产前检查的医疗费用

b)分娩的医疗费用

②支付标准: 

a)妊娠至分娩前的产前检查费:1400 元 

注:请分娩完之后一次性提交到社保。

b)分娩的医疗费用按分娩情况和医院的级别定额支付

(详情请见北京市人力资源和社会保障局网)

(4)北京市学生儿童大病医疗保险 

a)门急诊报销比例

b)住院及特种病报销比例

2.医保药品目录分类 

3.定点机构分类

a)19家 A类医院名单

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