宝鸡农村医疗保险报销范围及比例,宝鸡新农合报销范围比例是多少

宝鸡市新型农村合作医疗补偿实施方案

（暂行）

一、基本原则

（一）坚持以收定支、收支平衡原则。既要最大程度地提高新农合基金使用率，又要保障适度，略有节余，避免出现基金透支，确保基金安全。

（二）坚持全市统一、规范操作原则。全市严格执行统一的新农合补偿实施方案，规范操作，确保各项政策贯彻执行到位。

（三）坚持群众自愿、整户参合原则。全市农村居民均可自愿参加新农合，参合对象应以家庭为单位整户在当年规定时间内足额缴纳参合费用。

（四）坚持确保基本、逐步提高原则。在确保公平享有基本医疗保障基础上,坚持住院统筹为主，其它补助为辅，稳步提高补偿标准，不断缩小新农合政策范围内报销比例与实际报销比例之间差距，逐步扩大参合居民的受益面和受益度。

（五）坚持分级诊疗、双向转诊原则。通过建立完善的分级诊疗和双向转诊制度，适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，引导患者首选到基层医疗机构就诊，科学有效调节患者流向，合理利用卫生资源。

二、基金用途和管理

（一）新农合基金筹集标准每年按照省政府规定执行。

（二）居民以户为单位自愿参合，家庭户中部分成员参加城镇职工或城镇居民医疗保险的（需提供参加医保的缴费票据或医保证），对其他成员参合及补偿受益均无影响。重新参合的须收取中断期间个人应缴的参合费用，并且不能享受中断年度内的各项新农合补偿政策；未按照统筹县区规定的时间、缴费程序缴纳参合费用的视为无效参合。

（三）基金管理按照《财政部、卫生部关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知》（财社〔2008〕8号）和《财政部关于印发新型农村合作医疗基金会计制度的通知》（财会〔2008〕1号）执行，由县级财政部门负责。基金使用由县级新农合管理经办部门负责。基金拨付实行“三户、两印、单向”的封闭式管理制度。每季度提前5个工作日向已签订年度服务协议书的定点医疗机构拨付新农合补偿垫付款。

（四）基金审计由县级审计部门每年组织实施，县级财政、卫生部门积极配合。

（五）基金划分

新农合基金全部为统筹基金。

统筹基金＝风险基金+住院统筹基金+门诊统筹基金+大病医疗保险基金。允许门诊、住院统筹基金年末互调平衡。

1、风险基金。风险基金是从基金中提取的专项储备资金，原则上保持在各县区当年筹资总额的10%，按照省级财政统一规定的提取额度，由县（区）直接上解至省级财政，并由省级财政代为管理，用于防范各县区新农合运行中的基金支出风险。

2、大病统筹医疗保险基金。大病统筹医疗保险基金是用于对大病患者高额医疗费用实施进一步保障的基金。每年按照省统一标准划转当年大病统筹医疗保险基金，由市财政局专户管理。

3、门诊统筹基金。门诊统筹基金是用于补偿参合居民门诊医疗费用的基金，按照每人每年80元标准划分（含门诊特殊慢性病补偿基金每人每年20元），以县区为单位管理，当年基金结余划入下一年度统筹基金。

4、住院统筹基金。住院统筹基金是用于补偿参合居民住院医疗费用的基金，每年按照当年基金筹集总额的75%划分，以县区为单位管理，当年基金结余划入下一年度统筹基金。

三、补偿模式

全市统一为：住院补偿+门诊补偿（含特殊慢性病）+大病医疗保险报付（执行我市城乡居民大病统筹医疗保险相关规定）。

四、住院补偿

参合患者在定点医疗机构住院，对其符合规定费用3万元以内部分，按医疗机构技术级别执行下述补偿标准：

（一）参合患者在乡镇卫生院、社区卫生服务中心、执行一级医疗机构收费标准的县级一级妇幼保健院住院起付线统一为150元，补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按90%补偿。其余一级医疗机构住院起付线统一为400元，补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按75%补偿。

（二）参合患者在各县区二级医疗机构、市康复医院住院起付线统一为500元（其中千阳、凤县、麟游、太白按400元执行），补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按75%补偿。

（三）参合患者在市级定点医疗机构住院起付线按照本机构上年度实际发生的新农合患者住院次均费用的1/5分别设置，见附表1。

参合患者在市级二级医疗机构住院补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按60%补偿（其中金台、渭滨、陈仓区按50%执行，市第三人民医院住院补偿比例为纳入补偿范围费用扣除起付线后按60%补偿）；市级三级医疗机构住院补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按55%补偿（其中金台、渭滨、陈仓区按50%执行）。

14岁以下儿童（以出院日期为准，按照周岁计算）、五官科（含口腔）参合患者在省、市三级定点医疗机构住院起付线按800元执行；在省、市二级定点医疗机构住院起付线按500元执行；县区二级定点医疗机构、市第三人民医院住院起付线按300元执行；县区一级定点医疗机构住院起付线按200元执行（不含乡镇卫生院、社区卫生服务中心、执行一级医院收费标准的县级一级妇幼保健院）。本条规定仅限于陕西省辖区内执行“直通车”补偿的新农合定点医疗机构。

80岁以上参合老人在省、市定点医疗机构住院，补偿比例提高5%（不含乡镇卫生院、社区卫生服务中心、执行一级医疗机构收费标准的县级一级妇幼保健院）。本条规定仅限于陕西省辖区内执行“直通车”补偿的新农合定点医疗机构。

（四）参合患者在省级新农合定点医疗机构住院，省级二级医院住院起付线统一为2000元，补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按60%补偿；省级三级医院住院起付线统一为3000元，补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按50%补偿。省级直通车报销的定点医疗机构按照省级规定的报销比例执行。

（五）参合患者在非新农合定点医疗机构住院不予报销。除省级定点医疗机构外，因急诊在宝鸡市域外各类医疗机构住院（属于当地非新农合定点医疗机构的不限定），或者长期居住宝鸡市域外在当地新农合定点医疗机构住院的患者，住院起付线统一为三级3000元、二级2000元、一级1000元，补偿比例对照我市市域内同级医疗机构二级及三级下降20个百分点、一级下降10个百分点予以补偿。

（六）参合患者因伤住院，由首诊医师和医院合疗科审核，无第三方责任的，按规定补偿标准，补偿比例在原基础上下浮20个百分点后予以补偿；有第三方责任的不予补偿；界定不清的，由县区合疗办进行调查确认，并在乡村两级公示，患者及其法定监护人向县区合疗办递交补偿审核资料的时限为“从出院当日起按照法定工作日计算60个工作日内”，逾期不再受理其补偿审核相关事宜。因伤在宝鸡市区域以外医疗机构住院治疗的，一律回到户籍所在地县区合疗办办理审核、补偿相关事宜。

（七）参合患者因患恶性肿瘤、尿毒症、精神病、血友病、慢性再生障碍性贫血、脑瘫、系统性红斑狼疮、器官移植后抗排斥反应治疗、耐药性肺结核、肝硬化（失代偿期），一年内多次在同一定点医疗机构（二级及以上新农合定点医疗机构）住院，只扣除一次起付线进行补偿。

（八）参合患者每人每年新农合累计补偿封顶线为15万元，其中累计住院补偿封顶线为13万元；单次住院封顶线为“符合规定住院费用3万元以内部分，扣除起付线后，按相应比例进行补偿”，特别是在省级直通车报销定点医疗机构住院的参合患者务必要严格执行此规定。

（九）宝鸡市辖区内各县（区）医院、中医医院、妇幼保健院、乡镇卫生院及社区卫生服务中心，实行全市范围内各统筹县区之间新农合定点资质互认，按相应级别执行全市统一补偿政策。

（十）住院单病种定额补偿

1、全市按乡镇卫生院，县区妇幼保健院及二级以下厂矿医院、专科医院、民营医院，县区医院、中医医院及二级厂矿医院，市级二级定点医院，市级三级定点医院五个层次设定住院单病种43种，统一实施。其中，对7项需要手术治疗的骨科单病种实行骨科手术材料费用定额补助，骨科手术材料费用定额统一设定为一次性补助2000元，超出2000元以上部分由患者自费，低于2000元的按照实际发生的费用补助；住院总费用定额标准不含骨科材料费用。

2、同一单病种在不同级别和层次定点医疗机构住院费用定额标准不同，新农合补助定额相同。单病种补偿比例原则上高于非单病种（具体定额管理标准见附表2）。

3、全市各级各类定点医疗机构必须严格执行全市统一的住院单病种定额付费政策。按单病种补偿时，患者只负担住院费用定额内的个人自付部分费用，新农合定额补助部分费用由定点医疗机构先行垫付，再与新农合经办机构结算。

4、单病种患者实际住院费用超出新农合确定的住院费用定额时，超出部分由定点医疗机构承担；实际住院费用低于新农合确定的住院费用定额但高于患者自付费用标准时，自付费用标准不变，新农合经办机构给定点医疗机构拨付补助定额标准不变；实际住院费用低于患者自付费用标准时，按非单病种进行补偿。

5、住院单病种实行医疗服务打包管理，不设置不符合规定费用。

6、全市统一的43种单病种住院费用定额中，均不包括临床需要的输血费用。患者按单病种住院治疗需要输血的，输血费用统一按75％进行补偿，另行计算。

7、到底，按照住院单病种付费的病种数达到100个以上。

（十一）住院补偿管理

1、关于药品目录

二级以上定点医疗机构使用《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》（以下简称《目录》），《目录》内甲乙类药品费用全部纳入按比例补偿；二级及以下定点医疗机构使用《国家基本药物目录》、《陕西省基本药物目录增补目录》、《陕西省新农合药物目录（试行）》及《陕西省基层医疗卫生机构“三统一”中标药品目录》，以上《目录》内药品费用全部纳入按比例补偿。儿科符合临床需要的药品不受目录限制，全部纳入补偿范围。各级定点医疗机构经药监、物价等部门批准具有合法手续的医院制剂，报市合疗办备案后方可纳入新农合补偿范围。

2、关于药品比例和自费诊疗项目

①参合患者在各定点医疗机构住院，住院总费用中，药品费用所占比例分别为：一级不得超过60%；县级二级不得超过42%；市级、省级（不分二、三级）不得超过38％。

②使用自费药品时，必须征得患者本人或其法定监护人同意并签署意见。各级定点医疗机构单个患者自费药品费用不得超过住院药品总费用的10%，超出部分由定点医疗机构承担。

③实施应自费的诊疗项目时，必须征得患者本人或其法定监护人同意并签署知情同意书，否则，所发生费用由定点医疗机构承担。

3、关于医用材料。参合患者单次住院期间，其医用材料费用累计在2000元以内的（含2000元），全部纳入按比例补偿；2000元以上至1万元以下的（含1万元），累计费用的60%纳入按比例补偿，其余由患者自付；高于1万元的，累计费用的40％纳入按比例补偿，其余由患者自付。

4、关于大型医疗检查项目（百元以上）。大型医疗检查项目年阳性率不低于75％。

5、关于床位费。二级定点医疗机构每人每天床位费20元以下、三级定点医疗机构每人每天床位费30元以下全部纳入按比例补偿；二级以下定点医疗机构每人每天床位费10元以下全部纳入按比例补偿。超出部分由定点医疗机构先期告知，患者或其法定监护人同意并签署意见后自付。

6、关于输血费。参合患者输血费全部纳入按比例补偿。

7、关于出院带药量。参合患者出院时，带药量不得超过7日量（市康复医院不超过30日量）。

8、关于院外检查费用。患者住院期间，因本院不具备条件，经该院审批同意后在其它医疗机构产生的特殊诊断性检查费用纳入本次住院补偿范围（不含按照该院医院级别分类应完成的常规性检查项目和与本次住院主要诊断无关的检查项目费用）。

9、关于院前急救抢救诊疗费用。参合患者急诊抢救24小时内转入住院后，急诊抢救时所发生的诊疗费用纳入本次住院费用进行补偿。

10、关于基本医疗价格。新农合只补助基本医疗费用，医疗机构按照《陕西省医疗服务价格》（陕价行发〔2011〕175号）及有关补充文件的收费项目和收费标准全部纳入新农合补助范围。医疗机构实际收费标准高于《陕西省医疗服务价格》收费的，其高出的部分新农合一律不予补偿。

城市公立医院在实行药品零差率后，经市政府批准执行的新的医疗服务项目价格纳入新农合补助范围。

11、关于新生儿住院补偿。当年出生的新生儿可随参合母亲享受新农合住院补偿，补偿费用与参合母亲分别结算，执行相应标准，并随母亲列入封顶线之内，补偿只包括诊疗、检查、药品等基本医疗费用，其他费用不予补偿，享受时间从出生之日起至当年12月31日止，下年度必须以家庭成员身份参加新农合后方可享受新农合政策。

12、关于户籍转移。参合群众在陕西省内户籍转移后，由县区合疗办负责办理新农合转接手续，由患者出院时的户籍所在地新农合经办机构办理补偿结算相关事宜，参合群众可以在入院后补办参合转接手续，申请补偿应在规定的时限内完成。

13、关于参合家庭中部分成员参加城镇职工或城镇居民医疗保险。参合家庭中部分成员参加城镇职工或城镇居民医疗保险的，参合成员住院补偿时，需提供其他成员参加城镇职工或城镇居民医疗保险的有效证明（参加医保的缴费票据或医保证）。

14、新农合对下列费用不予补偿：

①国家法律、法规规定应由责任人承担的医疗费用；因工伤、交通事故、医疗事故、医疗纠纷、打架致伤、受雇佣致伤等各类意外伤害，应由责任方承担医疗费用的；因自杀、自残、服毒、犯罪、酗酒、戒毒等所发生的医疗费用。

②器官移植的各种器官源或组织源、近视眼矫正手术、气功疗法、音乐疗法（不含精神病）、保健性的营养疗法。

③水、磁、电、热、光疗等保健性治疗项目以及由此产生的医疗费用不予补偿，但个别特殊病例经县区合疗办审查审批后可按照比例报销。

④不孕不育症及计划生育手术费用；各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用；假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用；各种减肥、增胖、增高等项目费用；患者自用的按摩、理疗器具及磁疗用品费用，如磁疗胸罩、磁疗背心、降压仪表、电子自助血糖血压测试仪费；患者自用诊治材料和器具费用，如注射器、体温计、药枕、胃托、子宫托、护膝等；省物价部门规定不可单独收费的一次性医疗及保健材料。

⑤治疗期间，凡与疾病无关、无医嘱或重复收取的药品费、检查费、治疗费、材料费等。

⑥就医产生的交通费、取暖费（锅炉取暖费、煤炉取暖费、空调取暖费）、空调降温费、挂号费、伙食费、损害公物赔偿费、押瓶费、电炉费、电话费、电冰箱费、急救车费、院外会诊费、点名和预约（检查、治疗）费、超标准床位费等。

⑦所有自选自购的自费药品、应自费的诊疗项目费用。

⑧各种咨询费、家庭病床的医疗费用，各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

⑨特大自然灾害发生的疾病，新农合基金无力承担的。

15、到底，实施临床路径管理的病例数要达到公立医院出院例数的30%。

（十二）实行新农合住院分级诊疗、技术转诊制度。

按照省级统一安排和《宝鸡市新型农村合作医疗住院双向技术转诊管理办法（试行）》（宝卫农发〔2014〕490号）要求，严格执行分级诊疗及双向转诊制度，逐步建立“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分治、上下联动”的诊疗新格局。

1、应持新农合技术转诊单而未持有者，收治定点医疗机构必须就“因为未持有转诊单可能无法获得新农合补偿”的情况告知患者或其法定监护人，做到知情同意并签字，补偿比例在规定的同级定点医疗机构补偿标准基础上降低10个百分点进行结算。

2、因长期在外地居住、务工、上学、探亲或急诊等原因就近在省级、市级定点医疗机构住院，不受住院技术转诊限制，但必须提供急诊住院病历或长期居住地证明（务工单位、社区、学校及当地派出所等），方可正常享受新农合补偿。并建议长期在外地（超过1年以上）居住、务工、上学等参合群众持居住证参加当地政府举办的公益性医疗保险，以方便诊疗、报销。

3、符合下转条件的参合患者下转至基层医疗机构（由二级、三级医疗机构转至一级或二级医疗机构）住院，且继续按照医疗技术操作规范实施与本次在上级医疗机构诊疗疾病相关医学康复治疗的，出院结算时不再扣除起付线。经市卫生局认定的紧密型医联体内，参合患者住院下转至基层医疗机构（由二级、三级医疗机构转至一级、二级医疗机构）住院的，报销比例提高5个百分点（总报销比例不得超过90%）。

4、市级定点的二级及专科新农合定点医疗机构不受县级区域内新农合技术转诊限制，可直接收治全市各类一级定点医疗机构转入的参合患者。

五、门诊补偿

（一）门诊统筹补偿

1、门诊统筹补偿坚持基金独立、县级准入、镇村直报、家庭封顶、程序便捷的原则。被确诊为门诊特殊慢性病的参合患者本人不再重复享受参合年度内的一般门诊统筹补偿。

2、门诊统筹补偿运行模式实行诊次总额预付制。门诊统筹补偿年户封顶线按60元×每户参合人数确定，一个年度内户内通用，年末实行户内零结余，不以家庭为单位结余划转。补偿比例乡镇卫生院（社区卫生服务中心）按70%执行，村卫生室按80%执行，均不设置起付线。

3、门诊统筹补偿定点医疗机构仅限定在基本公共卫生服务辖区内的镇卫生院和社区卫生服务中心（经市卫生局技术等级认定审核验收通过的）、村卫生室（完成规范化建设，经县区卫生局验收达标，并在市卫生局备案的），乡镇级月次均费用控制在60元以内，村级月次均费用控制在35元以内。门诊统筹跨镇、村报销的需经县区卫生局核准确定。

4、门诊统筹补偿范围为一般诊疗费、门诊治疗费、医技检查费（不含村卫生室）、合规药品费。一般诊疗费补助标准按照省级有关规定执行。

5、犬伤后创面处置、疫苗注射费用纳入门诊统筹报销范围，且不受公卫辖区限制。

6、门诊统筹补偿管理办法由各县区根据上述原则制定，报市卫生局审批后执行。

（二）门诊特殊慢性病补偿

门诊特殊慢性病补偿按照《宝鸡市卫生局、宝鸡市财政局、宝鸡市审计局关于印发宝鸡市新型农村合作医疗门诊特殊慢性病补偿管理办法的通知（试行）》（宝市卫农发［2014］234号）执行。其中，将慢性肾功能衰竭（需要做透析治疗的）以及恶性肿瘤患者的放疗、化疗与后期姑息治疗的门诊相关费用纳入新农合门诊特殊慢性病补偿范围。

（三）口腔疾病门诊单病种补偿

在市口腔医院试点推行口腔疾病门诊单病种补偿制度，补偿基金从门诊特殊慢性病补偿基金中列支。市口腔医院新农合信息系统运行且与市级平台互联互通，与各县区合疗办签订口腔疾病门诊单病种补偿服务协议书后方可正式执行该项政策（附：宝鸡市新型农村合作医疗口腔疾病门诊单病种补偿实施方案（试行）。

六、补偿程序

1、参合患者门诊补偿实行直通车报销。门诊特殊慢性病补偿应逐步实行直通车报销，由各县区规定具体补偿程序。

2、参合患者住院实行直通车报销。不具备直通车报销条件时，参合患者出院后，持当次住院病历复印件、住院医疗费用收费票据、费用清单、诊断证明等在户籍所在地乡镇卫生院（或县区合疗办），按规定程序审核补偿，出院后递交补偿审核资料须在3个月以内完成，逾期不予受理。

3、新农合经办机构与定点医疗机构每月结算一次，定点医疗机构应按照要求每月25日前上报当月需审核资料。

4、按照《陕西省新型农村合作医疗协调小组关于2012年新农合运行管理原则意见的补充通知》（陕合疗组办发〔2012〕5号）中关于规范报销票据的规定，全市各级定点医疗机构统一为参合患者提供财政部门规定的医疗费用收费票据（包括报销联和医保联），其中，医保联（原件）作为参合患者获得新农合补偿的唯一合法凭证，报销联交给患者本人留存。对于使用税务部门监制的四联发票的医疗机构，新农合经办机构接收“发票联”（第二联，有地方税务局监制章）作为参合患者获得新农合补偿的唯一合法凭证。各县区合疗办和各级定点医疗机构不得向社会商业保险机构（不含政府主导的大病医疗保险经办机构）提供新农合补偿结算单。

5、按照国家政策规定，城乡居民只能参加一种由政府举办的公益性医疗保险。对于违规同时参加两种由政府举办公益性医疗保险（非盈利性）的，由患者自愿选择，只能享受其中一种医疗保险补偿。

七、本方案从6月1日起执行（以患者出院时间为准）。原宝市卫农发［2014］235号文件同时废止，各县区有关规定与本方案不一致的，以本方案为准。未经省、市新农合管理部门批准，各县区不得另行制定与本方案不一致的政策规定。

八、本方案由宝鸡市卫生和计划生育局负责解释。

附件1

2015年新农合市级定点医疗机构住院起付线标准

单位：元

附件2

宝鸡市新型农村合作医疗住院单病种定额付费管理标准（版）

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