晋中农村医疗保险报销范围及比例,晋中新农合报销范围比例是多少

关于新型农村合作医疗

统筹补偿方案的通知

县新农合管理中心、各定点医疗机构：

为深化医药卫生体制改革，提高我县新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）保障水平，保证新农合制度可持续健康运行，根据《山西省卫生和计划生育委员会山西省财政厅关于新型农村合作医疗统筹补偿方案的意见》（晋卫基层发[2015]18号）和《晋中市卫生和计划生育委员会、晋中市财政局关于新型农村合作医疗统筹补偿方案的意见》(市卫基层〔2016〕3号)文件精神，结合我县实际情况制定新农合统筹补偿方案，请严格遵照执行。

一、新农合基金的分配

新农合当年可支配的基金包括当年筹集基金和历年累计结余基金，其中当年筹集基金分为门诊统筹基金、住院统筹基金、风险基金和大病保险资金。

（一）门诊统筹基金：按当年统筹基金总额的20%提取，用于普通门诊和特殊病种大额门诊的费用补偿支出。

（二）住院统筹基金：除门诊统筹基金、大病保险基金和按规定提取的风险基金外，其他资金均列入住院统筹基金，用于支付参合农民住院医药费用、正常产住院分娩定额补助和参照住院标准补偿疾病的门诊费用等。

（三）风险基金：按规定比例提取风险基金，达到当年统筹基金筹资总额10%后不再提取。风险基金是指统筹地区用于弥补合作医疗基金非正常超支造成的基金临时周转困难等的专项储备资金。动用风险基金时，由统筹地区经办机构提出申请，同级财政部门审核，同级卫生计生行政部门核准并逐级上报，经省卫生计生委会同省财政厅审定批准后方可动用。

（四）大病保险基金：结合全市经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平，以及大病保险保障水平等因素，科学测算，依照市统一规定筹资标准原则上不低于基本医保筹资标准的5%、不高于10%。参合人患大病发生高额医疗费用，经基本医保按规定支付后，仍需个人负担的合规医疗费用纳入大病保障范围。

二、门诊补偿方案

（一）普通门诊统筹补偿不设起付线，补偿比例为60%，封顶线为每人150元/年，乡镇卫生院及以上医疗机构单次补偿不得高于30元；村卫生室单次补偿不得高于20元，继续推行使用门诊协定处方管理，规范乡村两级医疗机构门诊诊疗行为。

（二）度继续实行总额预算付费制，按照《关于规范做好门诊统筹总额预算付费工作的通知》（晋卫农［2011］13号）要求，继续实行门诊总额预付，以年度（1月1日-12月31日）为单位核算包干资金，乡镇卫生院辖区内的村级定点医疗机构门诊统筹补偿预算总额以乡镇卫生院为核算单位，由乡镇卫生院负责统一管理，包干使用，超支不补、违规查处（门诊包干资金分配表见下表）。

门诊总额预算付费包干资金分配表

（三）大额门诊补偿的病种为35种，补偿比例为60%，详见《榆社县新型农村合作医疗慢性病管理办法》。

三、住院补偿方案

（一）住院起付线和补偿比例

（二）住院补偿封顶线为18万元，列入提高保障水平范围的重大疾病不计封顶线。

（三）合理扣除起付线。原则上每次住院均需扣除起付线；恶性肿瘤病人年内多次住院治疗时，只需扣除一次起付线；当年儿童（14周岁以下）住院病人比照同级医疗机构减半扣除起付线。

（四）规范诊疗项目补偿。严格执行新农合诊疗目录，纳入新农合诊疗目录范围的诊疗项目执行以下补偿规定：大型设备的检查、治疗费用按50%纳入新农合可补偿范围；用于疾病治疗的体内植入材料费用国产材料按70%纳入可补偿范围，进口材料按50%纳入可补偿范围；一次性医用材料按50%纳入可补偿范围，患者病情危急需要输血（包括：全血、血浆、红细胞、血小板）产生的费用按50%纳入可补偿范围。

（五）正常产住院分娩实行定额补偿。参合孕产妇正常住院分娩县级以上医疗机构每例补偿800元，乡级医疗机构每例补偿600元，但合计补助额不得超过其实际住院费用。住院正常分娩费用补偿时，应先执行公共卫生项目财政专项经费补助政策有关规定，其余部分再按照新农合规定补偿。

（六）将参合农民无责任方意外伤害发生的住院费用列入补偿范围，按同级住院补偿比例降低20%进行补偿；将错过缴费期新生儿（11月1日以后出生的）的住院费用随父亲或母亲享受当年补偿，与父亲或母亲合计一个封顶线；将恶性肿瘤（放、化疗）、白血病（除慢性粒细胞白血病除外）和器官移植术后抗排异用药的门诊费用纳入住院报销范围，每半年扣除一次起付线。

（七）严格转诊管理。转诊单统一使用《山西省新农合住院转诊单》格式，患者在市级以上定点医疗机构就诊时要出具由县级医疗机构签署的转诊单，无转诊单的省级定点医院不予即时结算；严格控制不应转诊的病人随意转诊，患者自行要求转诊转院的，报销比例降低20%，患者未按规定转诊或到非定点医疗机构住院就诊发生的医疗费用不予报销。

长期外出务工、求学、居住人员发生疾病原则上需到居住地新农合定点医院就诊，并于出院一个月内回县合医中心补偿（特殊情况不超过三个月）。

（八）全面推开新农合分级诊疗工作，合理引导病人流向。严格按照山西省卫生和计划生育委员会《关于建立新农合分级诊疗制度的指导意见》（晋卫〔2015〕46号）、《晋中市人民政府办公室关于印发晋中市建立分级诊疗制度实施方案的通知》（市政办发〔2016〕1号），对符合分级诊疗病种的要在当地诊疗，患者自行要求转出的按分级诊疗规定最高限额给予补偿。

（九）重大疾病病种为24种，实行省内定点医院救治、按病种限额付费、即时结报，协议化管理，重大疾病住院费用在规定标准限额内且按卫生部临床路径治疗的，按照70％比例补偿（《山西省新农合重大疾病救治定额费用和补偿标准》和《晋中市农村居民重大疾病定额付费标准》）。

（十）将9项残疾人康复项目纳入基本医疗保障范围，包括运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定。

（十一）严格把握住院指征，杜绝小病大治、杜绝门诊转住院。严格控制不需要住院治疗，但只是为了单纯达到体检目的却住院发生的费用，新农合不予支付。按照全省统一要求将日间手术纳入住院补偿范围；对于因病情需要在门诊做大型检查但不需要住院或未能及时办理住院手续且费用在1千元以上的，门诊费用按照同级医疗机构住院补偿办法给予补偿。

（十二）继续做好大病保险与新农合住院补偿、重大疾病保障工作的衔接，进一步提高参合农民受益程度，发挥改革叠加效应，使参合农民当年住院补偿最高支付限额由55万提高到58万元。

四、关于支付方式改革的规定

(一)、住院总额预算付费的规定

县人民医院、妇幼保健院、箕城镇卫生院继续实行住院总额预算付费，保证新农合基金的安全平稳运行。

(二)、住院按病组床日付费的规定

云竹镇、社城镇、郝北镇、西马乡、河峪乡、讲堂乡、兰峪乡、北寨乡卫生院继续按照《榆社县新型农村合作医疗住院床日付费方案（试行）》文件精神执行住院床日付费。

五、其他

1、本通知未做明确规定的执行省、市、县有关规定，原有的政策文件与本通知不一致的，以本通知为准。

2、本通知从4月1日起执行。

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