桂林市大病医疗保险条例,桂林市大病医疗保险报销范围

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作为普通百姓,一旦罹患重大疾病需要支付高额的医疗费用,少则几万元,多则几十万元,甚至上百万元,因病致贫、因病返贫现象时有发生。不过,记者昨日打听到这样一个好消息:12月起,我市正式启动城乡居民大病保险赔付工作。

这意味着,凡参加城镇居民医保、新农合的人员,因大病发生高额医疗费用,经基本医疗保险报销后,个人自负费用超过一定额度的,还能得到大病医保的“二次赔付”。其中,城镇居民大病保险医疗费用报销额度不设封顶线;新农合大病保险医疗费用报销额度最高支付限额为30万元。

筹资不用个人额外掏钱

“大病保险,简单地说,就是国家从医保基金(新农合基金)中拿出一部分钱,由保险公司去运作,帮助得了大病的居民买单。”目前,自治区已完成城乡居民大病保险招投标工作,中标我市的保险公司为平安养老保险股份有限公司广西分公司。

我市为广西第三批大病医疗保险试点城市,覆盖全市城乡居民的大病保险制度,主要在基本医疗保障制度的基础上,坚持政府主导与市场机制作用相结合,发挥商业保险机构专业优势,对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障,确保全市城镇居民医保、新农合一个年度内的大病保险实际支付比例均不低于53%,以切实减轻人民群众大病医疗费用负担。

城镇居民大病保险、新农合大病保险筹资标准均为每人每年28.5元,今后将根据实际情况按年度实行动态调整。

根据市发改委、卫计委、财政局、人社局和民政局出台的《桂林市城乡居民大病保险工作实施方案》(下称方案),筹资标准每年从城镇居民医保基金、新农合基金中划出资金作为大病保险资金,不增加城乡居民额外负担,也就是说,参加大病保险,参保(合)居民不用自掏腰包。

一般来说,国家规定的医保大致分为三类:职工医保(含灵活就业人员医保)、居民医保和新型农村合作医疗。在这里特别指出的是,大病保险保障对象为全市城镇居民医保、新农合的参保(合)人员,不含职工医保。

医疗费越高报销比例越高

大病保险是对城镇居民医保、新农合补偿后,还需个人负担的、超出大病保险起付线的合理医疗费用给予保障。大病保险起付线不含基本医疗保险起付标准以下个人自付部分。

其中,城乡居民大病保险保障起止时间为1月1日至12月31日。值得注意的是,参保(合)人员,因停保(合)、欠费等原因不能享受基本医疗保险待遇期间,也不能享受大病保险待遇。基本医疗保险待遇终止,则大病保险待遇也随之终止。

市人社局、卫计委有关负责人介绍说,享受新农合“母婴捆绑”政策的新生儿,随母亲继续享受新农合大病保险待遇。对符合大病保险报销范围、大病保险起付线以上的个人自付医疗费用,进行合理分段并设置支付比例,在最高支付限额内,医疗费用越高支付比例越高。

相关部门综合城乡居民医疗消费水平和医疗消费实际情况、参保(合)人员实际缴费人群情况等因素,确定城镇居民、新农合大病保险起付线为8000元;城镇居民大病保险医疗费用报销额度不设封顶线;新农合大病保险医疗费用报销额度设封顶线,最高支付限额为30万元。

例如,我市制定的分段报销比例为:8000元以上,2万元(含2万元)以下的报销比例为50%;2万元?4万元(含4万元)部分的报销比例为60%;4万元?6万元(含6万元)部分的报销比例达70%;6万元以上的部分,报销比例高达80%(新农合30万元封顶)。

举个例子,患者A为城镇居民医保参保人员,因大病发生高额医疗费用,经基本医疗保险报销后,个人自负费用仍高达4万元。这4万元如何分段报销呢?首先,大病保险起付线为8000元,因此4万元减掉8000元,这剩下的3.2万元可以参与分段报销。第一段8000元?2万元(含2万元)以下的报销比例为50%,3.2万元其中1.2万元属第一段,可按50%报销6000元,剩下的2万元属于第二段内,可按60%报销1.2万元。这样一来,患者A个人自负费用4万元,参与大病保险还可分段报销合计1.8万元。

城镇居民医保、新农合参保(合)人员需转外治疗的,按转外就医管理办法经市或县(区)医疗保险经办机构批准并办理转院手续享受待遇。

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