莱芜市大病医疗保险条例,莱芜市大病医疗保险报销范围
“本来参加居民医疗保险让我家老人解了燃眉之急，没想到还有二次报销，光今年大病就给报销了21万元多，你说这么好的保险不交还等啥。”11月2日，正在我市某社区为老人缴费的吕昌闵激动地向记者说。
原来，吕昌闵家老人今年查出肾衰竭后，住院治疗前前后后花费了不少钱，在居民基本医疗保险报销了15万元后，大病保险又报销了21.78万元，两部分共报销36.78万元，强有力的保障力度，让像吕大爷这样患有大病的参保居民得以安心继续治疗。
吕昌闵向记者介绍，家里老人参加的是我市居民基本医疗保险，参保后可自动享受居民大病保险待遇。
我市居民基本医疗保险最高支付限额为15万元。年度内首次住院起付标准分别为：一级医疗机构(含社区卫生服务中心)200元、二级医疗机构500元、三级医疗机构700元；第二次住院起付标准分别降低100元；实行国家基本药物制度乡镇卫生院的两次起付标准均为100元；未定级别的民营定点医疗机构，执行二级医疗机构的起付标准；第三次住院的，均不设起付标准。起付标准以上至最高支付限额以下政策范围内的住院医疗费用的支付比例为：执行国家基本药物制度的乡镇卫生院和县级医院分别为85%、70%，其他一级医疗机构为75%，二级医疗机构为65%，三级医疗机构为60%，未定级别的民营医疗机构为60%。
一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。居民大病保险实行省级统筹，全省统一政策，统一招标，由选定的商业保险机构负责经办，并且凡参加居民医保的居民个人不再缴费，基金从居民基本医疗保险基金中划拨。居民大病保险的保障范围与居民基本医疗保险相衔接，采取按医疗费用额度补偿的办法，对居民一个医疗年度发生的住院(含门诊慢性病)医疗费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险再给予补偿。今年居民大病保险起付标准为1.2万元。个人负担合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿，10万元以上(含10万元)、20万元以下部分给予60%补偿，20万元以上(含20万元)部分给予65%补偿。今年以来，全市已有2600人次享受大病保险待遇，共计报销3100万元。
据了解，为进一步方便参保居民就医结算，在居民基本医疗保险实现联网即时结算的基础上，市人社部门今年开发了大病保险结算软件，及时制定完善报销流程，包括本市就医联网结算费用、异地就医中心费用、异地联网结算费用等，不同就医报销方式均更加方便快捷。
本市就医大病费用方面，目前我市参保居民已全部实现联网结算，包括乡镇卫生院在内所有定点医疗机构自今年1月1日已完成医保网络联通和结算系统改造，目前，在本市联网结算大病费用的参保居民8973人次，共计1315.81万元，次均1466.41元。异地就医中心报销方面，通过中心结算系统进行基本医疗费用支付，在进行基本医疗费用支付的同时，将大病报销费用通过医疗费用结算系统自动计算完成，生成结算报销数据后，及时将今年以来的拷贝数据传至保险公司，保险公司依据数据做好零散兑付。异地联网结算方面，异地联网平台大病费用需在基本医疗保险结算基础上进行二次计算大病报销额，最后由保险公司支付，目前全市异地联网结算大病费用应报销781.27万元，保险公司正在根据生成数据做零散报销。