解读常德市职工基本医疗保险新规
常德市职工基本医疗保险新规解读
8月6日，市政府办公室转发市人力资源和社会保障局、市财政局《关于进一步加强职工基本医疗保险管理的有关规定》(常政办发〔2015〕23号)的通知，旨在进一步规范我市职工基本医疗保险管理，确保基金收支平衡、制度平稳运行和可持续发展。新规实施后，我市职工基本医疗保险呈现怎样的亮点，有哪些新变化?近日，记者就此特地采访了市医保处相关负责人。
用人单位未参保要罚 困难企业参保有优惠
记者了解到，新规要求落实应保尽保。根据《中华人民共和国社会保险法》的相关规定，各地应督促用人单位据实登记参加医疗保险。用人单位不办理医疗保险参保登记手续的，责令一个月内办理。逾期不办理的，对用人单位处当月应缴医疗保险费3倍的罚款。用人单位建立用工关系人员未能全部参保的，责令一个月内补办参保手续。逾期不办理的，对用人单位按照差额人数处当月应缴费用3倍的罚款。上述罚款项目，全额进入职工医疗保险基金专户，缴清之前，用人单位不得享受医疗保险待遇。
同时，实行优惠参保。湘劳社政字[2007]11号文件所指困难企业，继续按该文件规定参保、缴费。新参保的企业，难以承担全部缴费责任的，经所在单位职工代表大会表决通过、提出申请，在新参保的头3年，可享受以下费率优惠：单位无退休人员的，按该单位上年度职工工资总额的5%缴纳基本医疗保险费;退休人员不超过20%的，按该单位上年度在职职工工资总额的6%缴纳基本医疗保险费。新参保企业享受优惠政策期间，个人不缴费，不划个人账户。3年之后，按正常参保单位缴纳医疗保险费。
缴费年限缩短 补缴费率降低
医保缴费年限是多数市民十分关注的话题。据悉，新规出台后，参保人员在享受退休人员医疗保险待遇之前，累计缴费年限应达到男满30年、女满25年(2003年年底前符合国家规定的连续工龄或者工作年限，视同基本医疗保险缴费年限)，本省实际缴费年限不低于10年。而在相关规定出台前，本省实际缴费年限规定不低于15年。
关于异动接续，本省范围内在职参保人员因工作关系调动，可互认缴费年限。除此以外的其他情形，需按照缴费年限规定办理相关手续。
新规实施后，保费补缴费率降低也是一大利好消息。参保人员享受退休医疗待遇之前不足最低缴费年限的(包括实际缴费与视同缴费年限)，以本统筹区上一年度社会平均工资为基数进行补缴。补缴费率由9%下调为7%。补缴期间不划个人账户。补缴方式可选择一次性补齐或参照在职人员缴费标准继续缴费至最低年限。一次性补齐费用的，根据与用人单位实际建立劳动关系年限，由用人单位补缴单位应缴费用差额部分，其余费用由个人补缴。一次性补缴的参保人员，不再补缴大病互助费。
新规还明确，省管单位缴费基数不低于全省平均工资、市县非财政拨款单位缴费基数不低于统筹区社会平均工资的，鼓励进行个人账户资金铺底，铺底资金额度控制在本单位上年度工资总额的4%以内。驻常中央、省管公务员单位缴费基数不低于全省平均工资的，可参照统筹区公务员补助政策，按有关规定缴费和享受公务员医疗补助待遇。
津补贴纳入缴费基数 不再进行财政代扣
新规明确，将进一步规范行政事业单位缴费，将津补贴全额纳入缴费基数。参加医疗保险的行政事业单位，要严格按照《关于规范社会保险费缴费基数有关问题的通知》规定，将地方津补贴一律全额纳入缴费基数，不得减免。
此外，征收方式有变化，一律向用人单位征收医疗保险费也是一大特色。从1月1日起，市人社部门将统一实行向用人单位征收医疗保险费。以往以工资总额为基数，由财政代扣代缴医疗保险费，将一律改为参保单位申报缴费。这样，高收入职工医保缴费额将有所增加。
平均支付比例有所提高 起付标准调整
平均支付比例有所提高。新规指出，按照市级统筹工作要求，合理保障参保人员医疗待遇，职工医疗保险政策范围内的住院费用平均支付比例原则上控制在80%左右。而在新规出台之前，报销比例维持在70%。同时，严格控制“三个目录”外费用，减少与实际住院费用支付比例之间的差距。今后，根据医疗保险基金运行情况，适时调整报销比例。
其次，起付标准也有所调整。从1月1日起，全市职工基本医疗保险住院起付标准为：三级医院第一次1000元，第二次500元，第三次500元;二级医院第一次500元，第二次400元，第三次400元;一级医院第一次400元，第二次300元，第三次300元。一个医保结算年度内，参保患者第一次、第二次、第三次住院均按以上标准自负起付线以下费用。以后年度，根据基金运行情况对起付标准适时调整，调整标准原则上不低于上年度社会平均工资的5%。
严查过度医疗行为 推行单病种包干管理
新规出台后，对医保资金的征缴与管理将更为严格。我市将强化缴费基数稽核，做到每年书面稽核l00%、实地稽核30%以上，并将稽核确定的收入水平作为缴费依据，确保基金收入与当地社会平均工资同步增长。开展清缴欠款活动，全面清查欠缴单位，以书面或网上通报方式，明确清缴时限和金额;逾期不缴纳的，依据相关法律法规，实行停保催缴，补缴到位后方可恢复参保关系;对确有困难的，要协议承诺分期到位，杜绝新的拖欠行为。
同时，建立政府主导、部门联动、社会参与的监管长效机制，加大对挂床住院、过度医疗等违规行为的查处力度，严厉处罚骗取、套取医疗保险基金的行为。定点医疗机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取统筹基金的，责令退回骗取的基金，处骗取金额2至5倍的罚款，解除医疗服务协议关系;参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的，责令退回骗取的统筹基金，处骗取金额2至5倍的罚款，未按规定缴清罚款前，暂停医疗保险待遇，暂停期间发生的医疗费用由本人负担。参保患者以实际支付医疗费额度作为报销依据。
新规在付费方面也有变化，将推行付费总额控制管理，在确保医疗服务质量不降低的前提下，对所有定点医疗机构开展付费总额控制，科学预决算医疗费支出。
单病种包干是一项惠及患者的大实事。新规也提出，全面推行单病种包干管理，不断扩大包干病种，提高单病种包干结算比例。目前，我市已有41个病种实行了单病种包干管理。以肾透析为例，以往患者每年自付的费用平均超过3万元，成为家庭经济的巨大包袱，实施单病种包干管理后，患者每年自付费用将降至数千元，极大地减轻了患者的经济负担。