个人医保缴费比例

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  十八届三中全会提出,整合城乡居民基本养老保险制度、基本医疗保险制度。日前国务院出台的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(以下简称《意见》),提出覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理的六统一。

  不过此次城乡居民医保的整合,更多是政策层面的,而非职责整合。

  “此次整合是两种制度的整合,政策整合,理顺管理体制,提高服务效能。”人社部医疗保险司居民处处长王芳琳表示。

  关于医保整合的路径,近些年学界探讨颇多。在专家看来,此次制度整合,向全民享受同等医保待遇又迈进了一步。

  这也意味着,新医改任务中实现医保制度框架基本统一的目标更加可期。

适当提高个人缴费比重

  个人缴费比重提高,是此次城乡医保整合后,社会各界关注的焦点。

  《意见》提出,合理划分政府与个人的筹资责任,在提高政府补助标准的同时,适当提高个人缴费比重。

  实际上,从2003年新农合、2007年城镇居民医保建立以来,两项制度一直在做增量,筹资水平及政府补助逐年提高,不过个人缴费比例有所下降。

  以新农合为例,2003年筹资水平每人30元,其中个人缴费10元,占比33%。但到了,新农合筹资水平提高到500元,其中个人缴费120元,占比下降到24%(实际不足120元,因此实际占比更低).

  “社会保障制度,是一种收入再分配的机制,遵循互助共济的原则,大家都出钱,谁生病谁使用。所以不能简单理解为提高缴费,增加百姓负担。医保待遇取决于筹资水平,适度提高个人缴费,一是考虑制度的可持续性,二是医保待遇提高,老百姓受益。”针对《意见》出台后, “所有人要提高医保缴费”的说法,国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非解释。

  事实上,城乡居民医保制度建立以来,我国财政补助的水平基本占到80%。在学界看来,长此以往财政将不堪重负,也会制约城乡居民医保制度的可持续发展。

  “合理体现医保个人缴费责任,有助于回归城乡居民医保的社会保险属性。”中国医疗保险研究会副会长吴光表示,《意见》提出适当提高个人缴费,目的是提出方向,而真正提高个人缴费是需要一个过程的,并且幅度不会很大。

  据了解,城乡医保整合后,政策范围内住院费用支付比例将保持在75%左右。逐步提高门诊保障水平,逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。

  可以注意到,《意见》除提出坚持多渠道筹资,继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式外,还鼓励集体、单位或其他社会经济组织对城乡医保基金给予扶持或资助。

  这是否意味着,在医保基金支出压力巨大的情况下,社会资金将发挥更多作用?顾雪非认为,目前政府的态度仍是“鼓励”,扩大筹资来源,而不是作为主要筹资渠道。“不能寄希望于不确定的因素”。

  据了解,目前城镇居民医保和新农合两项制度的筹资渠道,主要是财政补助和个人缴费,但也有部分地区,如东部部分经济发达地区的乡镇村免除个人缴费,由村集体代缴;或者如陕西的神木,有部分医保基金是由当地煤炭等企业资助的。

  但这部分比例很少,且在目前全国范围的统计口径中,集体、单位或社会经济组织的扶持或资助的医保基金并未单独统计,仍然按照个人缴费计算。

  顾雪非还特别强调,贫困人群是不用缴费的。“医疗救助是针对城乡困难人群的制度设计,除了为低保、特困供养人群缴纳保费,还有高出普通人群的报销偿付,这项制度发挥‘兜底’作用,目前救助对象已扩大到低收入和因病返贫人群。”

市(地)级统筹仍强调分级管理

  统一定点管理和统一基金管理,是整合城乡居民基本医保的重要内容。

  《意见》提出,城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。

  “这有利于提高医保基金的使用效率。医疗保险遵循‘大数法则’,参保规模越大,基金的抗风险能力越强。当然,还需通过支付制度改革、加强医疗服务监管等方式,控制医疗费用不合理增长。”顾雪非介绍,城乡居民医保统筹,可以提高医保基金的“共济”能力。

  “现在都是财政专户,将来城乡居民医保基金都会合在一起。”王芳琳表示。

  “城乡居民医保一开始便是多渠道筹资机制,政府补助和个人缴费相结合。两个制度的框架和管理办法是差不多的,但制度是分设的,管理、经办也是分开的。此次整合只是把资源整合在一起,统一制度,统一管理,基金池子做大了,医保抗风险和综合保障能力就会更强。”王芳琳说。

  整合的一个条件,是提高城乡居民医保统筹层次。这也是近些年学界呼吁较多的一个问题。

  《意见》明确,城乡居民医保制度原则上实行市(地)级统筹,鼓励有条件的地区实行省级统筹。

  “市级统筹的好处是,有利于对市级医疗机构的监管。”顾雪非说。

  我国城乡医保的统筹层次较低,以新农合为例,主要为县级统筹,目前有2000多个统筹单位。

  “提高统筹层次,意味着过去在县与县之间就医的行为不再视为异地就医,老百姓的看病、报销更加便利。但县级医院使用医保基金的情况谁来监管?”顾雪非认为,医保基金单纯提升到市(地)级统筹后,县里如果没有管理的责任,也就缺乏控费的动力。

  也因为此,在提高统筹层次的同时,《意见》还特别强调,要加强基金的分级管理,充分调动县级政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性。

  “说白了,医保基金能多年来高位运行而未‘穿底’,是县级基金管理机构和县内医院‘博弈’的结果。”顾雪非坦言。

  但县际之间的经济情况、医疗资源分布情况毕竟不同,医疗资源丰富、收入较高的县可能会更多使用医保基金。这就意味着,医保基金统筹层次提高到地(市)级后,对其统筹基金的能力提出了更高要求。

  “要建立风险调整机制,做好资金再分配,比如依据老龄化、经济情况等再分配医保基金。”顾雪非认为,医保还有很多精细化的设计,同时提高管理能力。

个人缴费比例增加有利于医保健康发展

  继退休职工今后可能缴纳职工医保参保费之后,国务院新近出台的有关整合城乡居民医保的文件,恐怕又得让人们揪心一把。根据这份文件,统一的医保制度将合理划分政府与个人的筹资责任,在提高政府补助标准的同时,适当提高个人缴费比重。这为个人负担是否会加重打上了一个问号。

  新农合和城镇居民基本医保制度建立以来,一直采取政府拿大头、个人出小头的方式维持运转。两项制度建设逐渐成熟,筹资总额也水涨船高,来自各级财政的水源不断加大注入量,参保个人的缴费额也从一开始的每人每年10元,逐步增长至每人每年近百元左右。城乡居民医保制度在实现广覆盖的同时,也不断增进参保人的福祉,极大减轻了城乡居民的看病就医负担。

  随着制度完善,城乡居民医保制度筹资总量偏低的问题凸显,与城镇职工医保相比,城乡居民能够获得的保障程度相对较低。在经济社会发展的同时,城乡居民希望能够获得更高保障的意愿日趋强烈,然而受制于卫生总费用过快增长、基金安全面临风险等原因,靠以往的筹资模式实现保障程度的提档升级,显然已是后继乏力。

  相关专家认为,由于制度的“泛福利化”倾向,筹资总额中过高的财政占比可能危及制度的持久生命力,一旦财政投入断档,城乡居民的制度福利也由此告急。同时,今后各级财政对城乡居民医保的投入难以持续大量增加,建立财政补贴与个人缴费的合理分担机制已势在必行。这些观点指出了城乡居民医保今后必须直面的问题,即作为基本的医疗保险制度,应回归到保险的本质,充分发挥保险的大数法则作用,通过“众筹”化解可能存在的风险,实现“多缴费、多受益”的基本目标。

  因此,适当提高个人缴费比重是今后城乡居民医保制度的发展方向,如何提高、提高多少、城乡居民能否承受应当首先纳入考量。推行改革,应当在充分调查研究的基础上,审慎分析财政收入的走势、城乡居民收入的变化趋势,合理确定居民可承受的筹资责任,不因冒进而吓跑一批人,也不裹足不前。总之,应在不影响居民参保意愿的前提下,实现基金总池子的扩大。

  居民参保意愿的提升,一定是跟受益程度紧密相关的。当前,我国卫生总费用增长过快的问题始终未得到有效遏制,相当一部分的医保基金被不合理的诊疗行为、粗放管理的漏洞所吞噬。若这些问题得不到解决,医保要提升参保人的受益程度则始终受限,也就难以回答个人缴费为何提高的疑问。因此,在强调向个人“多收钱”的同时,医保管理部门更应着力化解医保基金的浪费现象,通过加强管理实现医疗机构的正向行为、实行支付方式改革引导形成合理的诊疗秩序,更要将基金财务运行置于阳光之下。

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