住院病员请假条

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    病区 患者姓名  性别  年龄  岁 住院号  床号  

  医师:您好!

  鉴于我本人目前病情稳定,日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日  时至    时返回。届时如不按时返回,则按自动出院接受贵院办理出院手续。如遇上级检查,发现本人不在病床,被予以“挂空床”处罚,则本人愿意自费承担所有住院费用,不再享受医保或新农合任何政策,包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。在请假期间,本人发生任何意外情况均与永春博爱医院无关,一切责任由我本人及其家属自行承担。

  特此申请。

  患者本人(签名+指模):      病区  同意医生:      

  时间:        时 时间:        

(特别提示:住院期间一次请假不得超过24小时)

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