无法按时返校请假条

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尊敬的老师:

   同学,性别 ,学号: 系我院 专业学生,因 原因无法按时返校,特向学院提出延期返校申请,假期为 日—— 日,共 天,在校外实习期间引起的各项安全问题责任自负,望老师批准。

学生本人签字:

实习单位负责人签字(盖章):

家长签字:

辅导员审批意见:

年 月 日

大学 学院学生管理办公室

年 月

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