病人外出请假条

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*医院*外科住院部:

  我是*外科住院病人 , 以 病收住入院接受治疗,今天因 外出,时间 至 ,请假外出离院或未按时回病区,所发生的一切意外事故和病情变化或加重,概由患者本人负责,于贵院无关,特申请请假外出。

  请假人:

  值班医生: 值班护士:

年 月

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