住院病人外出请假条

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XXXX乡卫生院住院部:

  我是你院XX科XX室XX号病人,以XXXX收住入院接受治疗,因今天XX时间(有事、回家、串亲戚)请假。请假外出期间,所发生的一切意外事故和病情恶化或加重,概由患者本人负责,与贵院无关,特申请请假外出。

请假人:XXX

XXXX年XX月XX日XX时XX分

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