湖北公立医院综合改革方案,湖北公立医院取消编制改革方案
昨日，在全省卫生计生工作会议上，省卫计委宣布，按照国家部署，今年，我省所有城市公立医院将全部启动以取消药品加成为突破口的综合改革，实现公立医院改革全覆盖。
公立医院综合改革，是解决群众看病难、看病贵的关键所在，是深化医改的重中之重。我省公立医院综合改革由试点到全覆盖，前后历经多年。2012年9月10日，以取消药品加成和提高诊疗费“一降一升”为标志，我省首批县级公立医院综合改革试点在20个县启动。我省县级公立医院综合改革实现全覆盖。底至今年1月，襄阳、武汉两个国家公立医院综合改革试点城市，先后如期启动市属、区属二级以上公立医院取消药品加成（中药饮片除外）。
省卫生计生委负责人介绍，今年我省城市公立医院综合改革要全面推开，计划三步走，第一步是3月份部署实施省属医疗机构改革；第二步是争取5月1日前，协和、同济等部属医院启动；第三步是下半年启动市州改革。部省属医院将积极参与武汉市公立医院改革。
目前，全省正抓紧做好基线调查和数据测算。公立医院综合改革将理顺医疗服务比价关系，适当提高技术劳务价格，公立医院领导体制、法人治理、人事薪酬、编制创新等配套政策也将同时跟进、同步联动。
12月14日，《全面推进全市公立医院综合改革实施方案》（武政规〔2016〕31号）正式发布，这是武汉市深化医药卫生体制改革的又一重要举措。从今年12月31日起，武汉本市行政区域内所有二级以上公立医院（军队医院除外）均纳入改革范围，进一步加强医疗、医保、医药“三医联动”，加快推进武汉市公立医院综合改革，充分发挥公立医院公益性。
改革的总体目标
此次改革范围包括本市行政区域内所有二级以上公立医院（军队医院除外），共有36家市区两级公立医院参与改革，其中市属公立医院15家，区属公立医院21家。在这个基础上，我们还要按照省医改领导小组的指示，积极协调在汉省属医院明年年初启动综合改革，推动在汉国家卫计委委属委管医院和国有企业所办医院实施综合改革。
到2017年底，本市行政区域内二级以上（以上含本数，下同）公立医院（军队医院除外，下同）综合改革全面推开，区域医疗服务、集聚、辐射能力有效提升；就医秩序得到改善，三级医院普通门诊就诊人次占医疗卫生机构总诊疗人次的比重明显降低；医药费用不合理增长得到控制，门诊病人次均医药费用、住院病人人均医药费用增长幅度逐步降低；医疗收入结构渐趋合理，体现医务人员技术劳务价值的医疗服务收入占医疗收入比重（以下简称占比）总体增到30%以上，药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右，检查和化验收入占比总体降到20%左右，百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下；群众看病就医负担明显减轻，总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低至30%以下。
改革的主要任务
（一）建立现代医院管理制度
进一步推进管办分开。组建市公立医院管理委员会，下设市公立医院管理中心，承担管理委员会日常工作。市卫生计生委从直接管理市属医院转为行业管理，进一步强化政策法规、行业规划、标准规范的制定和监督指导职责，实现政府对市属医院的“管”、“办”职能行使主体的规范性分离。强化办医主体的作用和地位，开展公立医院法人治理结构改革试点，强化公立医院绩效考核，建立总会计师委派制度和全面预算管理制度。
（二）建立公立医院运行新机制
落实政府投入责任。落实符合区域卫生规划的市、区属医院基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入。对不同级别、不同类型医院实行差别化补偿，并在3年内分年度化解市、区属医院长期债务。破除以药补医机制，采取有效措施推进医药分开，切断医院和医务人员与药品间的利益链。进一步理顺医疗服务价格，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的要求，建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制。深化医保支付方式改革，加强公立医院医保付费管理，加快推进临床路径管理。
（三）降低药品和医用耗材费用
推行药品带量采购试点工作，确保比湖北省挂网的同品规的药品价格明显下降。对带量采购药品实行“两票制”，压缩中间环节，降低虚高价格。积极探索创新高值耗材采购管理模式。通过议价环节切实降低耗材采购成本，压缩流通环节的虚高空间。加强合理用药管理，切实降低群众费用负担。
（四）建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度
建立灵活用人机制。加快推进公立医院编制管理改革，创新公立医院编制管理方式。合理确定医务人员薪酬水平，积极推行主要领导年薪制和绩效薪酬总额管理制度，提高医务人员待遇，建立动态调整机制。强化医务人员绩效考核，完善公立医院内部考核与奖惩办法，调动医务人员积极性。
（五）推进分级诊疗制度建设
促进优质资源下沉，把好居民健康关。组建紧密型区域医疗（健康）联合体，突出二级以上公立医院作为医联体牵头单位的核心作用，促使人才、技术、设备、信息等关键要素在医联体内充分共享和柔性流动，切实帮助指导基层机构提升服务能力。逐步建立医联体内的分工协作机制，形成分级诊疗、有序就诊的格局。大力改善大医院和基层医疗机构信息化水平，力求在改善患者就医体验、提升医疗质量、促进居民健康管理水平、提高医疗服务满意度等方面取得显著成效。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策。
（六）控制公立医院医疗费用不合理增长
采取综合措施，控制医疗费用，将控制公立医院医疗费用不合理增长作为深化医改的重要目标和任务，统筹谋划、综合施策，强化规范医疗、完善医保、改革医药等政策联动。加强信息公开，促进目标责任落实，合理确定并量化区域医疗费用增长幅度，定期公示主要监测指标，初步建立公立医院医疗费用监测体系，医疗费用不合理增长的势头得到初步遏制。到2017年底，公立医院医疗费用控制监测和考核机制逐步健全，居民看病就医负担进一步减轻。
同时，《实施方案》还明确了改革试点范围和时间,确定市、区属公立医院从12月31日（元月一日零点）起，全面取消药品加成，同步执行新版医疗服务价格改革政策、增加财政补助，启动综合改革；在汉国家委（部）属医院、省属医院、国有企业所办医院可参照执行，由同级政府或国有企业主管部门制定具体指导意见并保障各项政策措施落实落地。
附件:武汉市区属公立医院综合改革试点名单
附件
武汉市区属公立医院综合改革试点名单
（共36家）
一、市属医院（共15家）
市中西医结合医院、市中心医院、市第三医院、市普爱医院、市妇女儿童医疗保健中心、市东湖医院、市武东医院、市中医医院、市医疗救治中心、市精神卫生中心、市武昌医院、市汉口医院、市结核病防治所（市肺科医院）、市第六医院、市优抚医院
二、区属医院（共21家）
市第八医院、市第十一医院、市第五医院、市第七医院、市第九医院、蔡甸区人民医院、蔡甸区中医医院、蔡甸区妇幼保健院、江夏区第一人民医院、江夏区中医医院、江夏区妇幼保健院、东西湖区人民医院、东西湖区妇幼保健院、汉南区人民医院、黄陂区人民医院、黄陂区中医医院、黄陂区妇幼保健院、新洲区人民医院、新洲区中医医院、新洲区精神病医院、新洲区妇幼保健院。
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【武汉市公立医院综合改革政策问答】
1、前期公立医院综合改革效果如何?
答：今年初，按照“先行试点、逐步推开”的原则，我市在18家公立医院开展综合改革试点工作。截至目前，各试点医院运行总体平稳，与改革前（）同期相比，服务量、服务能力、运行效率逐步提高，收入结构渐趋合理，群众看病就医负担有所减轻，正在朝着“强医惠民”的预期目标推进，为在全市推开奠定了基础。
2、改革的范围包括哪些医院？
答：我市目前已印发《关于全面推进全市公立医院综合改革实施方案》（武政规〔2016〕31号），结合前期改革试点情况，今年年底全面推开市属、区属共36家公立医院综合改革。在这个基础上，我们还要按照省医改领导小组的指示，积极协调在汉省属医院明年年初启动综合改革，推动在汉国家卫计委委属委管医院和国有企业所办医院实施综合改革。
3、改革的主要目标是什么?
答：通过公立医院综合改革，要努力实现以下目标：一是医院收入结构趋于合理，药品收入占医院医药总收入的比例下降。二是改革完善药品和医用耗材采购办法，使药品和医用耗材价格明显下降，为调整医疗服务价格“腾出空间”。三是医保基金支付方式进一步完善，医院的收益得到保障，医保基金安全可控。四是建立与绩效挂钩的薪酬制度，医务人员的收入和工作积极性得到提高。五是群众就医负担要有所下降，在医改中得到实惠。
4、改革的重点是什么?
答：根据改革的主要目标，此次改革重点会做好以下工作：一是调整医院收入结构。市物价部门根据今年改革试点情况，对医疗服务价格在试点调整基础上，进行了再次调整。今后还可能根据改革运行的实际情况进一步调整。同时，我们会调整医保系统，将部分医疗服务价格调增部分纳入医保支付范围，以不增加群众就医负担为原则。二是改进药品和耗材的采购方式。通过网上公开招标，推行药品和医用耗材带量采购“两票制”，降低采购成本，为调整医疗服务价格腾出空间。三是建立现代医院管理制度。建立合理的医务人员收入分配机制，向一线医务人员倾斜，调动医务人员积极性。四是积极推进分级诊疗。通过促进优质资源下沉到基层、组建紧密型医疗联合体、提升基层信息化水平等方式促进基层医疗卫生机构能力的提升，探索慢性病的“医院-社区”一体化管理模式。五是要落实政府办医责任。医疗是重大的民生事业，同时，保障人民群众基本医疗服务也是政府的责任。医院是改革的主体，改革期间由于价格调整、取消药品加成等因素形成的医院补偿缺口，各级政府要予以解决，要确保改革的可持续性。
5、为什么要进行公立医院价格改革?
答：我市现行的医疗服务价格是2006年制定的。十年来，随着医疗技术发展，医疗服务水平不断提高，医疗服务成本不断增加，诊疗、护理、手术等价格偏低，严重背离医务人员的技术劳务价值。另一方面，由于生产技术的进步，原材料价格下降，检验和大型设备检查项目价格偏高。项目比价不合理，导致医疗机构通过检查检验、药品耗材和大型医疗设备检查等弥补医疗服务亏损，医疗服务行为逐步扭曲。这些问题都需要通过医疗服务价格综合改革逐步加以解决。
医药价格综合改革的实质是补偿机制的改革，其目的是建立科学合理的补偿机制，建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，逐步理顺医疗服务比价关系，有效控制医药费用的不合理增长。试点医院取消药品加成后的收入差额，通过调整医疗服务价格总体上能够补偿医院药品加成差额的80%左右，不足部分通过增加政府投入解决。同时，此次改革将积极推进医疗、医保、医药三医联动，加强基础医疗的保障作用，加强医院内部管理使其主动控费，患者负担总体不会增加。
6、医疗服务价格如何调整?
答：此次价格调整以“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”为基本原则，综合考虑取消药品加成（不含中药饮片）、医保支付能力、群众就医负担以及我市经济社会发展水平等因素，确保实现“财政保障可持续、医保基金可承受、群众负担不增加、医院收入不降低”四个平衡。
改革将对现行4197项医疗服务项目中的2623项进行调整，通过对医疗服务价格进行有升有降的精准结构性调整，将药品加成收入的80%平移到医疗服务项目，通过医护人员提供医疗服务获得合理的补偿。一是药品价格会下降15%。参改医院中药品（中药饮片除外）实行零差率销售，即医院药品进货价格等于对病人收费价格。二是大型检查项目价格会下降10-15%，实验室检验项目下降8%。包括磁共振扫描（MRI）、X线计算机体层（CT）扫描、彩色多普勒超声检查（彩超）等在内的832项大型检查和检验项目价格将会下调。三是医护人员技术性劳务服务项目价格会上升。1791项体现医务人员技术劳务价值的诊疗费、护理、手术等医疗服务价格将会适当提升。此外，门诊挂号费、普通门诊诊查费、床位费影响整体补偿水平的专科检查治疗项目，和涉及特殊群体的治疗项目如放射治疗、腹膜透析、血液透析等项目价格暂不调整。调整后患者就医费用将略有降低，财政适当补偿后医院收入可基本持平。
7、改革后药品价格会下降多少?
答：所有参加改革的公立医院取消药品加成（中药饮片除外），实行药品零差率销售。改革前，城市公立医院销售药品的差价以实际购进价为基础，顺价不超过15%的加价率。改革后，医院药品按实际购入价销售。以三级医院为例，以下是五种常见药品改革前后价格对比：
8、改革后大型检查和检验项目价格会下降多少?
答：大型检查项目中，此次改革将降低9项磁共振扫描（MRI）、6项X线计算机体层（CT）扫描和37项彩色多普勒超声检查（彩超）的项目价格。例如某患者做脑部磁共振增强扫描（脑部MRI增强），与原来相比，价格下降了82元，降价幅度达15%。此外，还将降低780项检验项目价格，总调减幅度为8%。以三级医院为例，以下是四种常见大型检查和一项检验项目改革前后价格对比：
9、哪些项目价格会上涨?
答：改革会适当提高专家诊查费、注射、护理等综合服务类、各类手术等临床诊疗类、中医及民族医诊疗类等体现医务人员技术劳务价值的医疗项目价格，此项调整仅针对二级以上医疗机构。因调整前的价格为2006年制定，水平较低，故调整幅度看起来较大，但与国内同类城市对比，我市调整后的价格仍处于较低水平。为了保障基本医疗，鼓励市民合理就医，基层医疗服务机构的价格亦保持不变。仍以三级医院为例，以下是五项医疗技术性服务项目价格调整前后的对比：
10、价格调整对老百姓有何影响?
答：此次改革主要是对原先比价不合理的医疗服务价格进行有升有降的精准结构性调整，因此调整前后医疗费用总体基本持平，个体就医费用依据情况不同价格有升有降。其中住院病人和门诊普诊病人医疗费用略有下降，门诊普诊的患者比专家门诊的患者费用下降更多；因体现医务人员技术劳务价值的手术费用上升，行心脏介入、腰椎间盘突出、剖宫产术、白内障手术的患者费用会略有上升；门诊重症病人如高血压、恶性肿瘤、糖尿病、支架植入术后、肾透析的患者就医费用将明显下降。
11、改革后到三级医院门诊的看病费用有何变化?
答：改革后到三级医院就诊的医疗费用根据个体情况不同会有所不同，具体有以下几种：
1）到门诊开药或输液治疗的患者费用会下降
因普通门诊诊查费未调整，到普通门诊就诊的患者就医费用比专家门诊下降更多。例如因支气管哮喘到门诊就诊的患者，其改革前后到普通门诊和专家门诊就诊的价格区别如下表：
2）到门诊单纯做检查的患者费用将会明显下降
例如急诊中因腹痛就诊的患者，改革前其费用：急诊挂号诊查费5.5元，彩色多普勒超声常规检查（腹部）检查费100元。改革后费用：急诊挂号诊查费5.5元，彩色多普勒超声常规检查（腹部）检查费90元（调减10%），比改革前费用减少了10元。
3）到门诊单纯做理疗的患者费用将会增加
例如一位因腰椎间盘突出到医院做理疗的患者，未开药品，未行输液和检查，仅行3次治疗的患者，其费用变化如下表：
改革后比原费用增加的60元，主要源于腰椎间盘突出推拿治疗这一项目价格的上涨。因这一项目体现了医务人员技术劳务价值，我市按照国务院文件“合理调整提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，特别是诊疗、手术、护理、床位、中医等服务项目价格”的精神对其价格进行了合理提升。
12、此次改革将采取哪些措施控制医疗费用的不合理增长?
答：近年来，医药费用增长情况和增长结构存在一定的不合理因素。表现在部分城市公立医院医疗费用总量增幅较快，药品收入占比较大、大型医用设备检查治疗和医用耗材的收入占比增加较快、不合理就医等导致的医疗服务总量增加较快等。
控制医疗费用的不合理增长是本次改革的主要目标之一，武汉市相关部门将采取以下几个措施来保障人均费用水平的相对稳定。一是规范医疗行为，加强内部管控。卫生行政部门将通过控制“药品收入占业务收入比例”、“百元医疗收入药品、耗材占比”，实施“临床路径管理比例”等措施遏制公立医院医药费用的不合理增长，推行医院之间的检验检查结果互认，有效控制检验检查费用。二是改革药品和耗材的采购方式。改进药品和耗材的采购方式，通过网上招标，带量采购，竞价谈判，“两票制”，挤出药价、耗材虚高的“水分”，为调整医疗服务价格腾出空间。从我市开始实施医用耗材集中采购以来，全医用耗材品种平均降幅达5.14％。第一批招标产品招标涉及起搏器和电生理类的两类品种平均降幅为19.35％，最高降幅为73.76％。三是推进医保支付方式改革，建立分级诊疗体系。加快推进临床路径管理，建立基层首诊、双向转诊的分级诊疗模式，引导患者合理就医，提高医疗资源利用效率和整体效益。随着改革的不断深入，各项配套政策的出台，医药费用增长将更趋稳定合理。到2017年底，实现公立医院门诊和住院次均费用年度增幅低于城市居民人均可支配收入增幅，总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下。