职工医疗保险门诊报销

职工医保门诊报销范围是什么?职工医保门诊报销比例又是多少?小编提醒，不同的城市，职工医疗保险待遇标准是不一样的，具体可以向当地的社保局咨询!

城市案例：

南京在省内率先实行职工医保“门诊统筹”。参保职工到医保定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构(二级及二级以下医疗机构)看病，门诊费用超过1500元的，超过部分可以报销60%;社区医院不能治疗的大病重病，经社区首诊转院后也可享受费用报销。

根据《南京市城镇社会基本医疗保险办法》(市政府令第265号)、《南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则》(宁劳社医〔2008〕11号)等文件规定，为进一步完善我市基本医疗保险政策，提高我市城镇职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)门诊大病医疗保障水平，减轻参保人员个人负担，经市政府同意，现就调整我市职工医保门诊特定项目(以下简称“门特”)政策通知如下：

一、提高限额补助标准

(一)恶性肿瘤门诊治疗

1、放射治疗和化学治疗

取消原恶性肿瘤门诊放射治疗和化学治疗(以下简称“放化疗”)六个月的时间限制。患有恶性肿瘤的参保人员，需要门诊放射治疗和化学治疗(指静脉或介入化学治疗)的，到指定医疗机构办理登记手续后，在指定医疗机构发生的放化疗费用，符合基本医疗保险支付范围的，基金支付限额15万元/年。

2、针对性药物治疗

乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗，肾癌和黑色素瘤免疫治疗，恶性肿瘤口服化疗、膀胱灌注、抗骨转移或晚期镇痛治疗等参保人员，需要门诊针对性药物治疗的，到指定医疗机构办理登记手续后，自确诊之日起五年内，在指定医疗机构发生的针对性药物治疗费用，符合基本医疗保险支付范围的，基金支付限额10万元/年。五年后仍需继续治疗的，经指定医疗机构评估后，可延长待遇年限。

3、辅助治疗

患有恶性肿瘤的参保人员，在门特定点医疗机构或零售药店发生的、除放化疗和针对性药物治疗以外的辅助治疗费用，符合基本医疗保险支付范围的，提高基金支付限额到：第一至三年20000元/年;第四至五年10000元/年;第六年及以后4000元/年。

(二)慢性肾衰竭门诊透析治疗

慢性肾衰竭门诊透析治疗(包括血液透析和腹膜透析)的参保人员，在门特定点医疗机构发生的辅助治疗费用，符合基本医疗保险支付范围的，提高基金支付限额到12000元/年。

(三)器官移植术后门诊抗排异治疗

1、药物治疗

器官移植术后门诊抗排异治疗的参保人员，在门特定点医疗机构或零售药店发生的抗排异药物治疗费用，符合基本医疗保险支付范围的，提高基金支付限额到：第一年80000元;第二年75000元;第三年70000元;第四年及以后65000元/年。同时将“骁悉”按通用名“吗替麦考酚酯”纳入抗排异药物治疗限额内统一管理。

2、辅助治疗

器官移植术后门诊抗排异治疗的参保人员，在门特定点医疗机构或零售药店发生的辅助治疗费用，符合基本医疗保险支付范围的，提高基金支付限额到：第一年10000元;第二年8000元;第三年6000元;第四年及以后4000元/年。

二、降低个人分担比例

(一)门特专项治疗

门特专项治疗(含恶性肿瘤放化疗和针对性药物治疗、慢性肾衰竭透析治疗、器官移植术后抗排异药物治疗)的个人分担比例统一调整为：在职人员8%;退休(职)人员5%;70岁以上退休(职)人员4%;建国前参加革命工作的老工人0。

(二)门特辅助治疗

门特辅助治疗(除专项治疗以外的辅助检查、治疗和用药)的个人分担比例统一调整为：在职人员10%;退休(职)人员7%;70岁以上退休(职)人员5%;建国前参加革命工作的老工人0。

三、增加造血干细胞(异体)移植术后门诊抗排异治疗待遇

造血干细胞(异体)移植术后需要门诊抗排异治疗的参保人员，术后第一年在门特定点医疗机构或零售药店发生的抗排异治疗费用，基金参照器官移植术后门诊抗排异治疗第一年的待遇标准支付。待遇结束后仍需继续治疗的，经指定医疗机构评估后，到医疗保险经办机构办理审核登记手续，基金参照器官移植术后门诊抗排异治疗对应年限待遇标准支付。

四、参保人员确诊或术后的当年门特费用，基金比照第一年待遇标准支付。

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