东莞生育保险报销条件新政策解读

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12月1日开始,东莞将实施新的生育保险制度,此次从覆盖范围、缴费比例、待遇标准及管理监督等都有较大调整。下面是东莞生育保险新政策的问题答疑!

:参保人办理生育保险报销的时限?

答:参保人生育时累计参保满12个月的,应在分娩或施行计划生育手术后一年内办理;生育时累计参加生育保险未满12个月的,应在累计参保满12个月后的一年内办理。

问:用人单位未垫付生育津贴的,职工本人可以申请生育津贴吗?

答:职工按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间,用人单位因被吊销营业执照、责令关闭、撤销等客观原因或者无正当理由未垫付生育津贴的,职工本人可以在产假或者计划生育手术休假结束后1年内,直接向统筹地区社会保险经办机构申请拨付生育津贴。

问:失业人员可以享受生育保险待遇吗?

答:职工失业前已参加生育保险的,其在领取失业保险金期间发生符合本规定的生育医疗费用,从生育保险基金中支付。

覆盖范围

参保人群从以往的医疗保险参保人,进一步扩大到全市户籍城乡居民。

生育医疗费

按实际医疗费用核付,只要符合规定,将得到100%报销,不设起付线和封顶线。

生育津贴

女职工月均工资/30×产假天数,例如女职工所在单位月平均工资是5000元,她顺产休了98天的产假,那么她将获得5000元/30×98天=16333.33元津贴。

实操指南

怀孕后就要前往计生部门登记确认

按照东莞市生育保险新制度有关规定,生育保险参保人应按要求及时申报登记人口计生信息,并接受计生技术服务管理,才能申请相关生育保险待遇。因此,市社保局提醒女性参保人,在确认怀孕后,要到所属镇街计生部门办理计生登记,然后再到生育保险定点医疗机构办理生育就医确认。

只有办理就医确认手续后按要求就医,才可享受规定的生育保险待遇。如果未按规定就医发生的生育医疗费用,由参保人先垫付。之后在生育或施行计划生育手术后的规定时间内,持所需资料到社会保险经办机构,申请一次性生育保险医疗费用补贴。其待遇标准按照市内同级医院结算标准或标准的70%-50%,不足标准的据实支付,超出标准的部分不予支付。

办理条件与流程

●办理条件与人员范围:①生育保险累计参保缴费满1年以上;②已按规定在东莞市内户籍所在地(流动人口为现居住地)计生部门办理生育登记手续且生育登记信息已传输至我市社保部门;③办理生育就医确认业务时正常参保缴费。

●办理地点:参保人拟确认的定点医疗机构。

●所需资料:①《东莞市生育保险就医确认申报表》(在拟确认医院现场领取填写);②《东莞市母子保健手册》首页及产前检查记录页(或定点医疗机构出具的预产期诊断证明)原件及复印件;③社会保障卡原件及复印件;④本人身份证原件及复印件(正反两面);⑤符合计划生育政策规定的证明材料原件及复印件,如《广东省计划生育服务证》、《流动人口婚育证明》(本省户籍的参保人不需要提供此项)。

以上②-⑤资料核实原件存留复印件。

●办理流程:参保人到拟确认的定点医疗机构提交相关申报资料,申报资料完整无误并通过社保卡密码验证的,就医确认即时生效。

●市社保局提醒:生育就医确认生效前发生的生育医疗费用,及生育就医确认生效后非急诊、抢救,在已确认的定点医疗机构外产前检查的医疗费用,生育保险基金均不予支付。

报销方式

现场结算或生育后一年内到社保部门办理

今后生育医疗费用的报销,也分为两种方式。一种是医院现场报销。参保人只要在东莞市计生部门办理生育登记手续,并且生育登记信息已传输至社保部门,就可凭《东莞市生育保险就医确认申报表》(在拟确认医院现场领取填写)、《东莞市母子保健手册》等资料,在拟确认的定点医疗机构办理就医确认手续,资料无误并通过社保卡密码验证的,就医确认即时生效。

参保人办理就医确认后,其在已确认的定点医疗机构进行产前检查、生育的医疗费用,可在定点医疗机构现场结算报销。生育就医确认生效后,参保人在已确认的定点医疗机构产检或生育的,须主动出示身份证、社保卡及《东莞市生育保险就医确认申报表》第二联,并通过社保卡密码验证后,在定点医疗机构完成生育医疗费用现场结算报销手续,不需再前往社保经办机构办理报销手续。

如果参保人员因下列原因未能在医院现场结算的,可以在生育后一年内或达到享受待遇条件一年内,向社保经办机构申请报销。到社保部门办理报销手续时,需要提供《生育保险待遇申请表》、医疗收费收据原件及诊断证明材料、符合计划生育政策的证明材料复印件、社会保障卡(或身份证)等规定的材料(不同类型业务要求提供资料不同,具体可参考社保部门宣传资料或网站相关资料),社保部门在规定的时限内完成相关待遇核付工作。

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