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急性心肌梗塞溶栓疗法指南
一、原则
应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。
二、选择对象的条件
1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。
2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0.1mV、胸导>0.2m V。
3.发病≤6小时者。
4.若患者来院时已是发病后6～12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。
5.年龄≤70岁。70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。
三、禁忌证
1. 两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等),做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。
2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21.3/13.3kPa(160/100mm Hg)者。
3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。
4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史,>6小时至半年内有缺血性脑卒中(包括 TIA)史。
5.有出血性视网膜病史。
6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。
7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。
四、溶栓步骤
溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。
(一)即刻口服水溶性阿司匹林
0.15～0.3g,以后每日0.15～0.3g,3～5日后改服50～ 150mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林。
(二)静脉用药种类及方法
1.尿激酶(UK):150万IU(约2.2万 IU/kg)用10ml生理盐水溶解,再加入100ml5%～10%葡萄糖液体中,
30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时,皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～ 5天。
2.链激酶(SK)或重组链激酶(rSK):150U用10ml生理盐水溶解,再加入 100ml5%～10%葡萄糖液体中,60分钟内静脉滴入。
3.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA):用rt- PA前先给予肝素5000U静脉滴注。同时按下述方法应用rt-PA:
(1)国际习用加速给药法:15mg静脉推注 ,0.75mg/kg(不超过50mg)30分钟内静脉滴注,随后0.5mg/kg(不超过35mg
)60分钟内静脉滴注。总量≤100mg。
(2)近年来国内试用小剂量法:8mg静脉推注,42mg于90分钟内静脉滴注。总量为 50mg。rt-PA滴毕后应用肝素每小时700～
1000U,静脉滴注48小时,监测APTT维持,在60～80秒,以后皮下注射肝素 7500U,每12小时一次,持续3～5天。
五、监测项目
(一)临床监测项目
1.症状及体征 :经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度,仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。
2.心电图记录:溶栓前应做18导联心电图,溶栓开始后3小时内每半小时复查一次 12导联心电图,(正后壁、右室梗塞仍做18导联心电图)。以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。
(二)用肝素者需监测凝血时间
可用LeeWhite三管法,正常为4～12分钟;或APTT法,正常为35～ 45秒。
(三)发病后6、8、10、12、16、20小时查CK、CK-MB。
六、冠状动脉再通的临床指征
(一)直接指征:冠状动脉造影观察血管再通情况,依据TIMI分级 ,达到II、III级者表明血管再通。
(二)间接指征
1.心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2小时内,在抬高最显著的导联ST段迅速回降≥ 50%。
2.胸痛自输入溶栓剂开始后2～3小时内基本消失。
3.输入溶栓剂后2～3小时内
,出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。
4.血清CK-MB酶峰提前在发病14小时以内或CK16小时以内。
具备上述4项中2项或以上者考虑再通,但第2与第3项组合不能判定为再通。对发病后6～ 12小时溶栓者暂时应用上述间接指征(第4条不适用),有待以后进一步探讨。
七、溶栓治疗的并发症
(一)出血
1.轻度出血 :皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等(穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症)。
2.重度出血:大量咯血或消化道大出血 ,腹膜后出血等引起失血性低血压或休克,需要输血者。
3.危及生命部位的出血:颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。
(二)再灌注性心律失常：注意其对血液动力学影响。
(三)一过性低血压及其他的过敏反应(多见于SK或rSK)等。
八、梗塞相关冠状动脉再通后一周内再闭塞指征
1.再度发生胸痛,持续≥半小时,含服硝酸甘油片不能缓解。
2.ST段再度抬高。
3.血清CK-MB酶水平再度升高。
上述三项中具备两项者考虑冠脉再闭塞。若无明显出血现象,可考虑再次应用溶栓药物,剂量根据情况而定。但SK或 rSK不能重复用,可改用其他溶栓剂。
九、疗效估价
(一)心肌梗塞范围
1.急性早期ST段抬高的导联,R波未消失,提示尚有存活心肌。
2.随着病程的进展,异常Q波导联数未增加。提示梗塞区无扩展。
(二)溶栓后住院期并发症发生率(5周内)
1.急性肺水肿,具明显的临床症状或X线征象。
2.心源性休克。
3.严重的心律失常:室性心动过速、心室纤颤、束支传导阻滞或度房室传导阻滞。
4.室壁瘤。
5.室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂。
(三)心功能状态与左室重塑(remodeling)
1.X线远达片:观察心影大小及形态,肺瘀血及心胸比值。
2.超声心动图和(或)核素心血池检查:观察有无左室扩张,室壁运动异常,室壁瘤 ,心室收缩和(或)舒张功能异常等。
(四)病死率及随访观察
1.住院病死率(5周)及死因(心脏性死亡或非心脏性死亡)。
2.长期随访,每半年全面复查一次(包括心功能检测,登记劳动能力和活动量 ,心绞痛和再梗塞情况,对死亡者做死因调查)。
二级预防和溶栓后心肌缺血评估,以及进一步的介入(PTCA)或冠状动脉旁路术(CABG)等治疗的必要性选择,在随访期中定期进行。